Негизги түшүнүк
Парентералдык тамактануу (ПН) – операцияга чейин жана операциядан кийин, ошондой эле катуу оорулуу бейтаптар үчүн тамак-ашты тамырга берүү. Бардык тамактануу жалпы парентералдык тамактануу (TPN) деп аталган парентералдык жол менен берилет. Парентералдык тамактандыруунун жолдоруна перифериялык венага тамактандыруу жана борбордук венага тамактандыруу кирет. Парентералдык тамактануу (ПН) – бул пациенттерге керектүү азыктарды, анын ичинде калорияларды (карбонгидраттарды, май эмульсияларын), маанилүү жана маанилүү эмес аминокислоталарды, витаминдерди, электролиттерди жана микроэлементтерди тамырга киргизүү. Парентералдык тамактануу толук парентералдык тамактануу жана жарым-жартылай кошумча парентералдык тамактануу болуп бөлүнөт. Максаты бейтаптарга тамактануу абалын сактап калууга, салмак кошууга жана жарааттарды айыктырууга, ал тургай, алар кадимкидей тамактанбаса да, жаш балдардын өсүп-өнүгүшүн камсыз кылуу болуп саналат. Венага куюунун жолдору жана инфузия ыкмалары парентералдык тамактандыруу үчүн зарыл кепилдик болуп саналат.
Көрсөтмөлөр
Парентералдык тамактануунун негизги көрсөткүчтөрү ичеги-карын оорулары же иштебей калгандар, анын ичинде үй парентералдык тамактанууну колдоого муктаж болгондор болуп саналат.
Маанилүү таасир
1. Ичеги-карын оорулары
2. Ашказан-ичеги трактынын абсорбциялык дисфункциясы: ① Кыска ичеги синдрому: ичке ичегинин кеңири резекциясы >70%~80%; ② ичке ичеги оорулары: иммундук системанын оорулары, ичеги ишемиясы, көп ичеги фистулалары; ③ Радиациялык энтерит, ④ Катуу ич өткөк, айыккыс жыныстык кусуу > 7 күн.
3. Оор панкреатит: шок же MODS куткаруу үчүн биринчи инфузия, жашоо белгилери туруктуу болгондон кийин, ичеги паралич жоюлбаса жана энтералдык тамактанууну толук көтөрө албаса, анда бул парентералдык тамактануунун көрсөткүчү болуп саналат.
4. Жогорку катаболикалык абалы: көп күйүк, оор татаал жаракаттар, инфекциялар ж.б.
5. Катуу начар тамактануу: протеиндик-калориялык жетишсиздиктин жетишсиздиги көбүнчө ичеги-карындын дисфункциясы менен коштолот жана энтералдык тамактанууну көтөрө албайт.
Колдоо жарактуу
1. Негизги хирургиялык операциялардын жана травмалардын периоперациялык мезгили: Тамактануу абалы жакшы болгон бейтаптарга олуттуу таасир этпейт. Тескерисинче, бул инфекциялык оорчулуктарды күчөтүшү мүмкүн, бирок катуу тамактануу менен ооруган бейтаптар үчүн операциядан кийинки кыйынчылыктарды азайтышы мүмкүн. Катуу начар тамактанган бейтаптар хирургиялык операцияга чейин 7-10 күн тамактанууга муктаж; Оор операциядан кийин 5-7 күндүн ичинде ичеги-карындын функциясын калыбына келтире албагандар үчүн операциядан кийин 48 сааттын ичинде пациент жетиштүү тамактанганга чейин парентералдык тамактанууну баштоо керек. Энтералдык тамактануу же тамактануу.
2. Энтерокутандык фистулалар: Инфекциялык контролдун жана адекваттуу жана туура дренаждын шартында, тамактануу аркылуу энтерокутандык фистулалардын жарымынан көбү өзүн айыктыра алат жана акыркы дарылоо ыкмасы болуп калды. Парентералдык тамактанууну колдоо ичеги-карын суюктугунун секрециясын жана фистула агымын азайтат, бул инфекцияны көзөмөлдөөгө, тамактануу абалын жакшыртууга, айыгуу ылдамдыгын жакшыртууга жана хирургиялык татаалдашууларды жана өлүмдөрдү азайтууга пайдалуу.
3. Ичегинин сезгенүү оорулары: Крон оорусу, жаралуу колит, ичеги кургак учугу жана башка оорулуулар оорунун активдүү стадиясында, же абдоминалдык абсцесс, ичеги фистулалары, ичегилердин өтүшүп кетиши жана кан агуулар менен татаалдашат, парентералдык тамактануу дарылоонун маанилүү ыкмасы болуп саналат. Ал симптомдорду басаңдатып, тамактанууну жакшыртат, ичеги-карындын былжыр челинин калыбына келишин жеңилдетет.
4. Катуу тамактанбаган шишик менен ооруган бейтаптар: Дене салмагынын ≥ 10% жоготуусу бар (нормалдуу дене салмагы) бейтаптар үчүн парентералдык же энтералдык тамактануу операциядан 7-10 күн мурун, энтералдык тамактануу же операциядан кийин кайра тамактанууга чейин берилиши керек. чейин.
5. Маанилүү органдардын жетишсиздиги:
① Боор жетишсиздиги: боор циррозу менен ооруган бейтаптар тамак-аштын жетишсиздигинен терс тамактануу балансында болушат. Боор циррозунун же боордун шишигинин, боор энцефалопатиясынын операциядан кийинки мезгилинде жана боор трансплантациясынан кийин 1-2 жумадан кийин жей албаган же энтералдык тамактанууну ала албагандарга парентералдык тамактануу Тамактануучу колдоо көрсөтүү керек.
② Бөйрөк жетишсиздиги: курч катаболикалык оору (инфекция, травма же көп органдын жетишсиздиги) курч бөйрөк жетишсиздиги менен айкалышкан, өнөкөт бөйрөк жетишсиздигинин диализинде начар тамактанган бейтаптар жана парентералдык тамактанууну колдоо керек, анткени алар энтералдык тамактанууну жей алышпайт. Өнөкөт бөйрөк жетишсиздиги үчүн диализ учурунда кан тамырга куюу учурунда парентералдык тамактандыруу аралашмасын куюуга болот.
③ Жүрөк жана өпкө жетишсиздиги: көбүнчө протеин-энергетикалык аралаш тамактануу менен айкалышкан. Энтералдык тамактануу өпкөнүн өнөкөт обструктивдүү оорусунда (COPD) клиникалык абалды жана ичеги-карындын иштешин жакшыртат жана жүрөк жетишсиздиги бар бейтаптарга пайдалуу болушу мүмкүн (далилдер жок). COPD менен ооруган бейтаптардагы глюкозанын майга идеалдуу катышы азырынча аныктала элек, бирок майдын катышын жогорулатуу, глюкозанын жалпы көлөмүн жана инфузия ылдамдыгын контролдоо керек, белок же аминокислоталар менен камсыз кылуу (жок дегенде lg/kg.d) жана өпкөнүн критикалык оорулары бар бейтаптар үчүн жетиштүү глютаминди колдонуу керек. Альвеолярдык эндотелийди жана ичеги менен байланышкан лимфоиддик ткандарды коргоо жана өпкө ооруларын азайтуу үчүн пайдалуу. ④Сезгенүүчү жабышчаак ичеги тосуусу: операциядан кийинки парентералдык тамактануу 4-6 жумага чейин ичегилердин иштешин калыбына келтирүүгө жана тоскоолдуктарды жоюуга пайдалуу.
Каршы көрсөтмөлөр
1. Ичеги-карын системасы нормалдуу, энтералдык тамактанууга ыңгайлашкандар же 5 күндүн ичинде ичеги-карындын иштешин калыбына келтиргендер.
2. Айыкпас, аман калуу үмүтү жок, өлүп жаткан же кайра калыбына келгис комага түшкөн бейтаптар.
3. Шашылыш операцияга муктаж жана хирургиялык операцияга чейин тамактануу колдоону ишке ашыра албагандар.
4. Жүрөк-кан тамыр функциясын же оор зат алмашуунун бузулушун көзөмөлдөө керек.
Тамактануу жолу
Парентералдык тамактануунун ылайыктуу жолун тандоо пациенттин кан тамыр пункциясынын тарыхы, венанын анатомиясы, коагуляция абалы, парентералдык тамактануунун күтүлгөн узактыгы, кам көрүү (ооруканага жаткырылган же жатпаган) жана негизги оорунун мүнөзү сыяктуу факторлордон көз каранды. Стационардык бейтаптар үчүн эң кеңири таралган тандоо кыска мөөнөттүү перифериялык веноздук же борбордук веноздук интубация болуп саналат; Ооруканадан тышкаркы шарттарда узак мөөнөттүү дарылоодо бейтаптар үчүн көбүнчө перифериялык веноздук же борбордук веноздук интубация же тери астындагы инфузиялык кутучалар колдонулат.
1. Перифериялык венага парентералдык тамактандыруу жолу
Көрсөтмөлөр: ① Кыска мөөнөттүү парентералдык тамактандыруу (<2 жума), аш болумдуу эритменин осмостук басымы 1200мОсм/ЛН2Одон аз; ② Борбордук веналык катетерге каршы көрсөтмө же мүмкүн эмес; ③ Катетер инфекциясы же сепсис.
Артыкчылыктары жана кемчиликтери: Бул ыкма жөнөкөй жана ишке ашырууга оңой, борбордук веноздук катетеризацияга байланыштуу кыйынчылыктардан (механикалык, инфекциялык) оолак болот жана флебиттин пайда болушун эрте аныктоо оңой. Кемчилиги - инфузиянын осмостук басымы өтө жогору болбошу керек жана флебитке жакын болгон кайталап пункция талап кылынат. Ошондуктан, ал узак мөөнөттүү колдонуу үчүн ылайыктуу эмес.
2. Борбордук вена аркылуу парентералдык тамактануу
(1) Көрсөтмөлөр: 2 жумадан ашык парентералдык тамактануу жана аш болумдуу эритме осмостук басымы 1200mOsm/LH2O жогору.
(2) Катетеризация жолу: ички күрөө тамыры, субклавиан венасы же үстүнкү буттун перифериялык венасы аркылуу жогорку кава венага.
Артыкчылыктары жана кемчиликтери: Субклавиялык вена катетерин жылдыруу жана багуу оңой, ал эми негизги татаалдашы пневмоторакс. Ички күрөө венасы аркылуу катетеризация күрөөнүн кыймылын жана таңууну чектеп, жергиликтүү гематоманын, артериялык жаракаттын жана катетердин инфекциясынын бир аз көбүрөөк татаалдашына алып келди. Перифериялык венадан борборго катетеризация (PICC): Баалуу вена цефалик венага караганда кененирээк жана оңой киргизилет, бул пневмоторакс сыяктуу олуттуу кыйынчылыктардан сактайт, бирок тромбофлебиттин жана интубациянын дислокациясынын жана операциянын кыйынчылыгын жогорулатат. Парентералдык тамактануунун жараксыз жолдору болуп сырткы күрөө тамыры жана сан венасы саналат. Биринчисинде туура эмес жайгаштыруунун деңгээли жогору болсо, экинчисинде инфекциялык татаалдашуулар көп.
3. Борбордук веналык катетер аркылуу тери астына салынган катетер менен инфузия.
Тамактануу системасы
1. Ар кандай системалардын парентералдык тамактануусу (көп бөтөлкөлүү сериялык, бардыгы биринде жана диафрагмалуу баштыктар):
①Мульти-бөтөлкө сериялык берүү: аш болумдуу эритменин бир нече бөтөлкөлөрү аралашып, "үч тараптуу" же Y түрүндөгү инфузиялык түтүк аркылуу сериялык түрдө берилиши мүмкүн. Бул жөнөкөй жана ишке ашыруу үчүн жеңил болгонуна карабастан, анын көптөгөн кемчиликтери бар жана аны жактабоо керек.
②Жалпы аш болумдуу эритмеси (TNA) же бардыгы биринде (AIl-in-One): Жалпы азык эритменин асептикалык аралаштыруу технологиясы бардык парентералдык тамактануунун күнүмдүк ингредиенттерин (глюкоза, май эмульсиясы, аминокислоталар, электролиттер, витаминдер жана микроэлементтер) баштыкка салып, андан кийин куюп аралаштыруу болуп саналат. Бул ыкма парентералдык тамактанууну киргизүүнү ыңгайлуу кылат, ал эми ар түрдүү азыктарды бир убакта киргизүү анаболизм үчүн акылга сыярлык. Аяктоо Поливинилхлорид (ПВХ) баштыктарынын майда эрүүчү пластификатору белгилүү бир уулуу реакцияларды жаратышы мүмкүн болгондуктан, учурда парентералдык тамактандыруучу баштыктардын негизги чийки заты катары поливинилацетат (EVA) колдонулат. TNA эритмесиндеги ар бир компоненттин туруктуулугун камсыз кылуу үчүн даярдоо белгиленген тартипте жүргүзүлүшү керек (толук маалымат үчүн 5-главаны караңыз).
③Диафрагма баштык: Акыркы жылдары, жаңы технологиялар жана жаңы материал пластик (полиэтилен / полипропилен полимер) даяр парентералдык тамактануу чечим баштыктарды өндүрүүдө колдонулган. Жаңы толук азыктандыруучу эритме продукты (эки камералуу баштык, үч камералуу баштык) ооруканада даярдалган аш болумдуу эритменин булгануу көйгөйүн болтурбай, 24 ай бою бөлмө температурасында сакталышы мүмкүн. Аны ар кандай тамактануу муктаждыктары бар пациенттерде борбордук вена же перифериялык вена аркылуу парентералдык тамактандыруу инфузиясы үчүн коопсуз жана ыңгайлуураак колдонсо болот. Кемчилиги - формуланы жекелештирүү мүмкүн эмес.
2. Парентералдык тамактандыруучу эритменин курамы
Бейтаптын тамактануу муктаждыктарына жана зат алмашуу жөндөмдүүлүгүнө ылайык, тамак-аш препараттарынын курамын түзүңүз.
3. Парентералдык тамактандыруу үчүн атайын матрица
Заманбап клиникалык тамактануу пациенттердин толеранттуулугун жогорулатуу үчүн тамактануу курамын андан ары жакшыртуу үчүн жаңы чараларды колдонот. Тамактануу терапиясынын керектөөлөрүн канааттандыруу максатында, пациенттин иммундук функциясын жакшыртуу, ичеги-карын тосмосун жакшыртуу жана организмдин антиоксиданттык мүмкүнчүлүктөрүн жакшыртуу үчүн атайын бейтаптар үчүн атайын тамактануучу субстраттар берилет. Жаңы атайын азыктык препараттар болуп төмөнкүлөр саналат:
①Май эмульсиясы: анын ичинде структураланган май эмульсиясы, узун чынжырлуу, орто чынжырлуу май эмульсиясы жана омега-3 май кислоталарына бай май эмульсиясы ж.б.
②Амин кислоталарынын препараттары: анын ичинде аргинин, глутамин дипептид жана таурин.
Таблица 4-2-1 Хирургиялык пациенттердин энергияга жана протеинге болгон талаптары
Пациенттин абалы энергиясы Ккал/(кг.г) белок г/(кг.г) NPC: Н
Нормалдуу-орточо начар тамактануу 20~250,6~1,0150:1
Орточо стресс 25~301,0~1,5120:1
Жогорку метаболикалык стресс 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Күйүү 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: N протеиндик эмес калория менен азоттун катышы
Өнөкөт боор оорусуна жана боор трансплантациясына парентералдык тамактануу колдоо
Белок эмес энергия Ккал/(кг.г) белок же аминокислота г/(кг.г)
Компенсацияланган цирроз25~35 0,6~1,2
Декомпенсацияланган цирроз 25~35 1,0
Боор энцефалопатиясы 25~35 0,5~1,0 (тармактуу чынжырлуу аминокислоталардын катышын жогорулатуу)
25 ~ 351.0 ~ 1.5 боорду алмаштыруу кийин
Көңүл бурууну талап кылган маселелер: Оозеки же энтералдык тамактанууга артыкчылык берилет; эгерде ага жол берилбесе, парентералдык тамактануу колдонулат: энергия глюкозадан [2г/(кг.г)] жана орточо узун чынжырлуу май эмульсиясынан [1г/(кг.д)] турат, май 35~50% калорияны түзөт; азот булагы кошулма аминокислоталар менен камсыз кылынат, ал эми боор энцефалопатиясы тармакталган чынжырлуу аминокислоталардын үлүшүн көбөйтөт.
Курч бөйрөк жетишсиздиги менен татаалдашкан курч катаболикалык ооруга парентералдык тамактанууну колдоо
Белок эмес энергия Ккал/(кг.г) белок же аминокислота г/(кг.г)
20~300,8~1,21,2~1,5 (күнүмдүк диализ менен ооругандар)
Көңүл бурууну талап кылган маселелер: Оозеки же энтералдык тамактанууга артыкчылык берилет; эгерде ага жол берилбесе, парентералдык тамактануу колдонулат: энергия глюкозадан [3~5г/(кг.г)] жана май эмульсиясынан [0,8~1,0г/(кг.г) )] турат; дени сак адамдардын маанилүү эмес аминокислоталары (тирозин, аргинин, цистеин, серин) бул учурда шарттуу маанилүү аминокислоталарга айланат. Кандагы кантты жана триглицериддерди көзөмөлдөө керек.
Таблица 4-2-4 Жалпы парентералдык тамактануунун суткалык сунушталган өлчөмү
Энергия 20~30Ккал/(кг.к.) [Суу менен камсыздоо 1Ккал/(кг.г) үчүн 1~1.5мл]
Глюкоза 2~4г/(кг.к.) Май 1~1.5г/(кг.к)
Азоттун курамы 0,1~0,25г/(кг.д) Аминокислота 0,6~1,5г/(кг.д)
Электролиттер (чоңдорго парентералдык тамактануу үчүн орточо суткалык керектөө) Натрий 80~100ммоль Калий 60~150ммоль Хлор 80~100ммоль Кальций 5~10ммоль Магний 8~12ммоль Фосфор 10~30ммоль
Майда эрүүчү витаминдер: A2500IUD100IUE10mgK110mg
Сууда эрүүчү витаминдер: B13mgB23.6mgB64mgB125ug
Пантотен кислотасы 15 мг ниацинамид 40 мг фолий кислотасы 400 мгС 100 мг
Микроэлементтер: жез 0,3 мг йод 131 мг цинк 3,2 мг селен 30 ~ 60 мг
Молибден 19г Марганец 0.2~0.3мг Хром 10~20г Темир 1.2мг
Посттун убактысы: 19-август-2022